Les patients séropositifs sur le point de débuter un traitement antirétroviral sont mis en garde contre les risques d’omettre une seule dose de leurs médicaments. En effet, le virus peut muter rapidement et devenir résistant aux antirétroviraux (ARV). Mais qu’en est-il des patients qui n’ont jamais suivi de traitement et qui ont déjà une souche du virus pharmacorésistante ?
En Afrique, la prévalence de la résistance « primaire » ou transmise (chez les patients naïfs, c’est-à-dire qui n’ont jamais été traités) demeure inconnue, mais, selon une étude récente réalisée dans trois cliniques de Lusaka, en Zambie, près de 6 pour cent des patients sur le point de commencer un traitement antirétroviral pour la première fois présentaient déjà une résistance aux ARV de première ligne.
L’étude a été réalisée dans le cadre d’un programme coordonné par PharmAccess African Studies to Evaluate Resistance (PASER), un projet de la Fondation PharmAccess, une organisation non gouvernementale (ONG) néerlandaise qui œuvre dans le secteur de la santé, et s’inscrit dans une initiative plus large pour suivre l’évolution de la résistance aux ARV en Afrique et en Asie. L’objectif du programme était d’étudier la résistance transmise et la résistance « secondaire » (acquise pendant le traitement) aux médicaments.
PASER et son projet jumeau en Asie – TREAT Asia Studies to Evaluate Resistance (TASER) – ont partagé les résultats de leurs recherches avec le HIVResNet, un groupe d’experts internationaux réunis sous l’égide de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et dont l’objectif est d’étudier les tendances en matière de résistance aux ARV et de conseiller les pays sur la manière de limiter l’émergence et la transmission de souches pharmacorésistantes du virus.
PASER a mis sur pied un réseau de cliniques, de laboratoires et de centres de recherche dans six pays africains afin de déterminer l’ampleur et la vitesse à laquelle la pharmacorésistance se propage. L’étude zambienne, publiée dans la revue scientifique Journal of AIDS (JAIDS) le 1er septembre dernier, devrait bientôt être suivie des résultats obtenus dans les cinq autres pays.
D’après l’auteur principal, le Dr Raph Hamers, de la Fondation PharmAccess d’Amsterdam, aux Pays-Bas, les résultats préliminaires des autres pays suggèrent qu’entre 3 et 8 pour cent des patients qui n’avaient pas encore commencé le traitement présentaient déjà une résistance initiale aux ARV de première ligne.
En Europe et aux États-Unis, où les traitements ARV ont été disponibles plusieurs années avant que ce ne soit le cas en Afrique, jusqu’à 20 pour cent des nouveaux patients présentent une résistance aux médicaments. « Nous craignons d’atteindre des niveaux similaires en Afrique », a indiqué M. Hamers, ajoutant que les programmes de traitement sur le continent africain sont beaucoup moins contrôlés que les programmes occidentaux, et plus susceptibles d’être interrompus par manque d’approvisionnement.
À cause des pénuries de personnel et de ressources, les programmes africains n’ont souvent pas les moyens de vérifier que les patients prennent bien leurs médicaments et ne développent pas de pharmacorésistance. Ces patients peuvent ensuite transmettre une souche du virus résistante aux ARV à leur partenaire sexuel et à leurs enfants.
« Imaginez si un Africain séropositif sur quatre était infecté par une souche pharmacorésistante du virus et devait immédiatement entreprendre un traitement de deuxième et de troisième lignes », a dit le professeur Tobias Rinke de Wit, directeur de programmes de PASER.
À l’heure actuelle, les budgets alloués au traitement du VIH/SIDA sont limités en raison de la crise économique mondiale et les ARV de deuxième ligne coûtent au moins cinq fois plus cher que les médicaments de première ligne. Dans ce contexte, un scénario comme celui évoqué précédemment pourrait contrecarrer les efforts actuels pour élargir l’accès aux traitements. Pire encore, il pourrait entraîner le développement de souches du virus résistantes à plusieurs classes d’ARV, les rendant pratiquement impossibles à traiter.
D’après le Dr Theresa Rossouw, médecin spécialiste du VIH, environ 5 à 10 pour cent des nouveaux patients qu’elle voit dans les cliniques de la région de Pretoria, en Afrique du Sud, présentent une pharmacorésistance. « Je comprends que près d’un million de Sud-Africains suivent un traitement », a-t-elle dit en faisant référence au programme national de traitement. « Mais si nous ne pensons pas à l’avenir, nous aurons, d’ici 20 ans, le même problème que nous avons actuellement avec la tuberculose pharmacorésistante ».
Absence de test de résistance
Une partie du problème réside dans le fait qu’il est difficile de détecter la résistance aux médicaments chez les individus qui ne sont pas hospitalisés ou qui ne se soumettent pas à des examens de routine. L’Organisation mondiale de la santé recommande aux pays de développer des systèmes de surveillance afin de mesurer régulièrement la prévalence de la pharmacorésistance sur un échantillon de patients naïfs.
En Afrique, les tests de résistance ne sont pas disponibles ou, lorsqu’ils le sont, ils ne sont pas abordables, même pour les patients hospitalisés. Si un patient ne respecte pas le traitement prescrit, les médecins doivent généralement se fier sur la charge virale (une mesure de la quantité de virus présente dans le sang) et le bilan CD4 (une mesure de la force du système immunitaire) pour déterminer s’il doit passer aux ARV de deuxième ligne. Dans certains pays africains, il est très difficile de connaître la charge virale d’un individu, et les patients continuent de prendre des ARV de première ligne longtemps après que ceux-ci soient devenus inefficaces.
Pour résoudre le problème, PASER a développé le Affordable Resistance Test for Africa (ART-A), un test abordable, facile à utiliser et permettant d’analyser du sang séché pour déterminer la résistance aux ARV d’un patient. L’ART-T est actuellement à l’essai en Ouganda et en Afrique du Sud. « D’ici la fin de l’année, nous devrions savoir si le test fonctionne bien...Nous devrons ensuite en faire un produit fini, ce qui peut prendre...un an ou deux », a dit M. Rinke de Wit.
Le nouveau test sera encore trop onéreux pour l’administrer à tous les patients. « Le test de résistance devra uniquement être prescrit lorsque le patient ne respecte pas le traitement », a ajouté M. Rinke de Wit. « Comme les budgets pour les ARV diminuent, il ne serait pas responsable de l’utiliser plus largement ».
Cependant, la possibilité de faire un examen délocalisé pour déterminer la résistance aux médicaments d’un patient pourrait faire « une énorme différence », a dit Mme Rossouw. « Grâce à ce test, nous pourrons déterminer très tôt si un patient présente de la résistance et ainsi empêcher environ un tiers des patients de passer au traitement de deuxième ligne ».
L’administration d’un test de résistance tous les six mois pourrait également s’avérer plus rentable que certains autres contrôles de routine, comme les bilans CD4, a-t-elle dit à IRIN/PlusNews.
Les risques de la monothérapie
Selon Mme Rossouw, des programmes comme PASER sont particulièrement nécessaires pour mettre en lumière les risques associés à l’utilisation – très répandue en Afrique – d’une dose unique de névirapine pour prévenir la transmission mère-enfant (PTME). La monothérapie et même la bithérapie entraînent souvent le développement d’une pharmacorésistance, bien que certaines recherches suggèrent qu’elle disparaît avec le temps.
Dans l’étude zambienne, la plupart des patients qui présentaient une résistante primaire ne réagissaient pas à une classe d’ARV appelée inhibiteurs renversés de transcriptase de nucléoside (NRTI), notamment à la névirapine et l’éfavirenz – tous deux largement utilisés en Afrique dans les traitements ARV de première ligne.
Dans l’étude, la différence entre le nombre d’hommes et de femmes présentant une pharmacorésistance n’était pas significative. « On peut en déduire qu’une seule dose de névirapine ne fait pas de différence, ou que les femmes transmettent leur souche pharmacorésistante aux hommes », a indiqué M. Hamers, ajoutant que des études supplémentaires doivent être menées avant que les décideurs locaux ne décident de changer les médicaments administrés dans le cadre du programme national de traitement et du programme de PTME.
Mme Rossouw estime quant à elle que les programmes de traitement africains devraient commencer à utiliser les ARV de manière plus responsable afin d’éviter des problèmes majeurs dans un avenir pas si lointain. « Nous avons connu une sorte de lune de miel avec les ARV, mais maintenant que nous avons des patients expérimentés – comme dans la cohorte zambienne – les patients individuels risquent de moins bien répondre au traitement », a-t-elle fait remarquer.
« Je suis certaine que nous allons finir par avoir un taux de résistance primaire situé entre 15 et 20 pour cent, comme nous avons vu aux États-Unis ».
ks/he/gd/np
En Afrique, la prévalence de la résistance « primaire » ou transmise (chez les patients naïfs, c’est-à-dire qui n’ont jamais été traités) demeure inconnue, mais, selon une étude récente réalisée dans trois cliniques de Lusaka, en Zambie, près de 6 pour cent des patients sur le point de commencer un traitement antirétroviral pour la première fois présentaient déjà une résistance aux ARV de première ligne.
L’étude a été réalisée dans le cadre d’un programme coordonné par PharmAccess African Studies to Evaluate Resistance (PASER), un projet de la Fondation PharmAccess, une organisation non gouvernementale (ONG) néerlandaise qui œuvre dans le secteur de la santé, et s’inscrit dans une initiative plus large pour suivre l’évolution de la résistance aux ARV en Afrique et en Asie. L’objectif du programme était d’étudier la résistance transmise et la résistance « secondaire » (acquise pendant le traitement) aux médicaments.
PASER et son projet jumeau en Asie – TREAT Asia Studies to Evaluate Resistance (TASER) – ont partagé les résultats de leurs recherches avec le HIVResNet, un groupe d’experts internationaux réunis sous l’égide de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et dont l’objectif est d’étudier les tendances en matière de résistance aux ARV et de conseiller les pays sur la manière de limiter l’émergence et la transmission de souches pharmacorésistantes du virus.
PASER a mis sur pied un réseau de cliniques, de laboratoires et de centres de recherche dans six pays africains afin de déterminer l’ampleur et la vitesse à laquelle la pharmacorésistance se propage. L’étude zambienne, publiée dans la revue scientifique Journal of AIDS (JAIDS) le 1er septembre dernier, devrait bientôt être suivie des résultats obtenus dans les cinq autres pays.
D’après l’auteur principal, le Dr Raph Hamers, de la Fondation PharmAccess d’Amsterdam, aux Pays-Bas, les résultats préliminaires des autres pays suggèrent qu’entre 3 et 8 pour cent des patients qui n’avaient pas encore commencé le traitement présentaient déjà une résistance initiale aux ARV de première ligne.
En Europe et aux États-Unis, où les traitements ARV ont été disponibles plusieurs années avant que ce ne soit le cas en Afrique, jusqu’à 20 pour cent des nouveaux patients présentent une résistance aux médicaments. « Nous craignons d’atteindre des niveaux similaires en Afrique », a indiqué M. Hamers, ajoutant que les programmes de traitement sur le continent africain sont beaucoup moins contrôlés que les programmes occidentaux, et plus susceptibles d’être interrompus par manque d’approvisionnement.
À cause des pénuries de personnel et de ressources, les programmes africains n’ont souvent pas les moyens de vérifier que les patients prennent bien leurs médicaments et ne développent pas de pharmacorésistance. Ces patients peuvent ensuite transmettre une souche du virus résistante aux ARV à leur partenaire sexuel et à leurs enfants.
« Imaginez si un Africain séropositif sur quatre était infecté par une souche pharmacorésistante du virus et devait immédiatement entreprendre un traitement de deuxième et de troisième lignes », a dit le professeur Tobias Rinke de Wit, directeur de programmes de PASER.
À l’heure actuelle, les budgets alloués au traitement du VIH/SIDA sont limités en raison de la crise économique mondiale et les ARV de deuxième ligne coûtent au moins cinq fois plus cher que les médicaments de première ligne. Dans ce contexte, un scénario comme celui évoqué précédemment pourrait contrecarrer les efforts actuels pour élargir l’accès aux traitements. Pire encore, il pourrait entraîner le développement de souches du virus résistantes à plusieurs classes d’ARV, les rendant pratiquement impossibles à traiter.
D’après le Dr Theresa Rossouw, médecin spécialiste du VIH, environ 5 à 10 pour cent des nouveaux patients qu’elle voit dans les cliniques de la région de Pretoria, en Afrique du Sud, présentent une pharmacorésistance. « Je comprends que près d’un million de Sud-Africains suivent un traitement », a-t-elle dit en faisant référence au programme national de traitement. « Mais si nous ne pensons pas à l’avenir, nous aurons, d’ici 20 ans, le même problème que nous avons actuellement avec la tuberculose pharmacorésistante ».
Absence de test de résistance
Une partie du problème réside dans le fait qu’il est difficile de détecter la résistance aux médicaments chez les individus qui ne sont pas hospitalisés ou qui ne se soumettent pas à des examens de routine. L’Organisation mondiale de la santé recommande aux pays de développer des systèmes de surveillance afin de mesurer régulièrement la prévalence de la pharmacorésistance sur un échantillon de patients naïfs.
En Afrique, les tests de résistance ne sont pas disponibles ou, lorsqu’ils le sont, ils ne sont pas abordables, même pour les patients hospitalisés. Si un patient ne respecte pas le traitement prescrit, les médecins doivent généralement se fier sur la charge virale (une mesure de la quantité de virus présente dans le sang) et le bilan CD4 (une mesure de la force du système immunitaire) pour déterminer s’il doit passer aux ARV de deuxième ligne. Dans certains pays africains, il est très difficile de connaître la charge virale d’un individu, et les patients continuent de prendre des ARV de première ligne longtemps après que ceux-ci soient devenus inefficaces.
Pour résoudre le problème, PASER a développé le Affordable Resistance Test for Africa (ART-A), un test abordable, facile à utiliser et permettant d’analyser du sang séché pour déterminer la résistance aux ARV d’un patient. L’ART-T est actuellement à l’essai en Ouganda et en Afrique du Sud. « D’ici la fin de l’année, nous devrions savoir si le test fonctionne bien...Nous devrons ensuite en faire un produit fini, ce qui peut prendre...un an ou deux », a dit M. Rinke de Wit.
Le nouveau test sera encore trop onéreux pour l’administrer à tous les patients. « Le test de résistance devra uniquement être prescrit lorsque le patient ne respecte pas le traitement », a ajouté M. Rinke de Wit. « Comme les budgets pour les ARV diminuent, il ne serait pas responsable de l’utiliser plus largement ».
Cependant, la possibilité de faire un examen délocalisé pour déterminer la résistance aux médicaments d’un patient pourrait faire « une énorme différence », a dit Mme Rossouw. « Grâce à ce test, nous pourrons déterminer très tôt si un patient présente de la résistance et ainsi empêcher environ un tiers des patients de passer au traitement de deuxième ligne ».
L’administration d’un test de résistance tous les six mois pourrait également s’avérer plus rentable que certains autres contrôles de routine, comme les bilans CD4, a-t-elle dit à IRIN/PlusNews.
Les risques de la monothérapie
Selon Mme Rossouw, des programmes comme PASER sont particulièrement nécessaires pour mettre en lumière les risques associés à l’utilisation – très répandue en Afrique – d’une dose unique de névirapine pour prévenir la transmission mère-enfant (PTME). La monothérapie et même la bithérapie entraînent souvent le développement d’une pharmacorésistance, bien que certaines recherches suggèrent qu’elle disparaît avec le temps.
Dans l’étude zambienne, la plupart des patients qui présentaient une résistante primaire ne réagissaient pas à une classe d’ARV appelée inhibiteurs renversés de transcriptase de nucléoside (NRTI), notamment à la névirapine et l’éfavirenz – tous deux largement utilisés en Afrique dans les traitements ARV de première ligne.
Dans l’étude, la différence entre le nombre d’hommes et de femmes présentant une pharmacorésistance n’était pas significative. « On peut en déduire qu’une seule dose de névirapine ne fait pas de différence, ou que les femmes transmettent leur souche pharmacorésistante aux hommes », a indiqué M. Hamers, ajoutant que des études supplémentaires doivent être menées avant que les décideurs locaux ne décident de changer les médicaments administrés dans le cadre du programme national de traitement et du programme de PTME.
Mme Rossouw estime quant à elle que les programmes de traitement africains devraient commencer à utiliser les ARV de manière plus responsable afin d’éviter des problèmes majeurs dans un avenir pas si lointain. « Nous avons connu une sorte de lune de miel avec les ARV, mais maintenant que nous avons des patients expérimentés – comme dans la cohorte zambienne – les patients individuels risquent de moins bien répondre au traitement », a-t-elle fait remarquer.
« Je suis certaine que nous allons finir par avoir un taux de résistance primaire situé entre 15 et 20 pour cent, comme nous avons vu aux États-Unis ».
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This article was produced by IRIN News while it was part of the United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs. Please send queries on copyright or liability to the UN. For more information: https://shop.un.org/rights-permissions
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