Quand les ARV ratent leur cible

Par manque de coordination, de partage de l'information et de formation des personnels de santé, les circuits de distribution des médicaments essentiels, notamment contre le sida, en Afrique, peinent encore trop souvent à satisfaire les besoins des patients, ont affirmé des spécialistes de la santé.

L’arrivée de bailleurs de fonds, comme le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, ou encore la création de mécanismes de financement, comme l’initiative UNITAID (Facilité internationale d’achat de médicaments) alimentée en grande partie par une taxe de solidarité sur les billets d’avion, ont permis non seulement d’augmenter considérablement le nombre de patients séropositifs ayant accès aux traitements du sida en Afrique, mais aussi de négocier une baisse substantielle du coût de ces médicaments.

Tout en saluant ces avancées majeures, des professionnels de la santé travaillant avec les pays du Sud et réunis au sein du Réseau français médicaments et développement (ReMeD) ont constaté que les systèmes de distribution de ces médicaments aux patients manquaient trop souvent d’efficacité, conduisant parfois à un gaspillage de la précieuse marchandise.

Le manque de coordination, d’harmonisation et de partage des informations entre les différents intervenants de la lutte contre le sida –bailleurs de fonds, programmes nationaux et acteurs sur le terrain- dans le domaine de l’achat, de la distribution et de la dispensation des médicaments a été cité parmi les principaux obstacles à l’optimisation des ressources, lors d’une rencontre organisée en juillet à Paris, en France, à l’initiative du ReMeD, où de nombreuses anomalies ont été recensées.

Le docteur Jean-Louis Rey, expert en santé publique et membre de ReMeD, a signalé entre autres le cas des médicaments envoyés dans les pays bénéficiaires, sans concertation avec les autorités sanitaires locales, pourtant ensuite censées prendre le relais pour acheminer ces médicaments jusqu’aux différents centres de soins, parfois à leurs frais.

« Les médicaments arrivent au port et y demeurent pratiquement jusqu’à la date de péremption parce qu’elles [les autorités] n’ont pas été informées de leur arrivée ou parce que les centrales d’achat n’ont pas été payées pour les transporter, les stocker et les distribuer », a dit M. Rey.

La difficulté de gérer la multiplicité des bailleurs de fonds est encore plus grande lorsque ces derniers mettent en place leurs propres mécanismes d’achat et d’approvisionnement en médicaments, au lieu de passer par les centrales d’achat des pays bénéficiaires, ont noté des professionnels.

Dans ces cas-là, différents « guichets » de distribution des médicaments sont mis en place, avec des incohérences : un guichet en rupture de stock de médicaments ne peut emprunter à un autre, même si ce dernier dispose d’un lot suffisamment important pour pallier provisoirement la pénurie.

L’Association des centrales d’achat de médicaments essentiels (ACAME), qui regroupe une vingtaine de centrales d’achats de pays d’Afrique francophone, a plaidé en juin dernier, lors de sa conférence internationale à Ouagadougou, au Burkina Faso, pour une meilleure intégration de ces organismes nationaux dans le processus d’approvisionnement en médicaments.

... L’arrivée des [médicaments] par des achats extérieurs risque d’amputer le chiffre d’affaire des opérateurs des systèmes de santé, tant publics que privés, et ainsi mettre en danger l’ensemble du système d’approvisionnement et d’accès au médicament ...

« Pour nous, pharmaciens et autres acteurs de santé impliqués dans des actions de développement, tout volet pharmaceutique des programmes, qu’ils soient financés au niveau national ou par des contributions internationales, doit être établi, mis en place et exécuté par les centrales d’achat et les instances nationales spécialisées », a dit l’organisation.

Impliquer les structures nationales

Lorsque ces organismes nationaux sont effectivement impliqués, ils peuvent aider à résoudre le problème de mauvaise répartition des médicaments, a défendu M. Rey, citant l’exemple du Burkina Faso.

« La centrale d’achat a réussi à imposer le système des vases communicants. Si par exemple des médicaments manquent dans le stock [d’un bailleur de fonds], elle en prend chez [un autre bailleur], ou inversement, et elle rembourse après », a-t-il affirmé.

Ainsi, il est possible d’éviter au maximum les interruptions de traitement ARV, qui mettent la vie des patients en danger et les exposent au risque de développer des résistances aux médicaments, avec obligation de changer de régime et de devoir passer à un traitement plus récent, et donc plus coûteux.

Cela évite également d’affaiblir des institutions nationales, qui n’en ont pas besoin, a noté Jean-Louis Machuron, consultant et fondateur de Pharmaciens sans frontières.

« On ne va pas déstabiliser le peu de centrales d’achat qui marchent, il vaut mieux les consolider », a-t-il dit.

Mettre en place des structures parallèles peut aussi avoir pour conséquence de déstabiliser le marché local, a estimé M. Machuron, citant l’exemple du paludisme, l’une des maladies considérées comme prioritaires en Afrique.

« Comme le paludisme est une maladie prioritaire, les pharmacies privées font une grande partie de leur chiffre d’affaire dessus. Si les achats passent [par des bailleurs], cela risque de déstabiliser le secteur privé, en plus du secteur public », a-t-il défendu.

« L’arrivée des [médicaments] par des achats extérieurs risque d’amputer le chiffre d’affaire des opérateurs des systèmes de santé, tant publics que privés, et ainsi mettre en danger l’ensemble du système d’approvisionnement et d’accès au médicament », a renchérit l’ACAME.

Des critiques contestées

Face aux critiques, des bailleurs de fonds ont réagi, estimant qu’elles étaient en partie infondées.

« Le Fonds mondial travaille main dans la main avec les structures sanitaires nationales déjà en place et avec les autres institutions ou organisations afin d’éviter d’acheter deux fois les mêmes médicaments », a répondu à IRIN/PlusNews Nicolas Demey, du service communication de l’organisme international de financement à Genève, en Suisse.

Photo: Juda Ngwenya/PlusNews

Concernant les médicaments périmés, dans un seul cas, fin 2006 en Ouganda, « il est arrivé que des médicaments, achetés avec les ressources du Fonds mondial, expirent », a-t-il reconnu. « Une enquête est toujours en cours pour déterminer qui est responsable d’avoir laissé ces médicaments se périmer. Depuis, le Fonds mondial est vigilant sur les stocks de médicaments en Ouganda, qui ont été achetés avec nos ressources ».

Un responsable d’UNITAID a de son côté qualifié de « très positif et très encourageant » les premiers pas de cet organisme de financement, se disant étonné des critiques. « Nous avons des rapports réguliers de nos acteurs sur le terrain et on ne nous a jamais confirmé que des médicaments n’arrivaient pas jusqu’à la bouche des patients ou qu’ils pourrissent dans les ports », a-t-il dit.

Il a cependant reconnu que les centrales d’achat n’étaient pas toujours suffisamment impliquées. « Nous sommes conscients que le problème des centrales d’achats est un enjeu. Nous réfléchissons à une coordination qui permettrait un accès aux médicaments plus effectif et à des modalités pour mieux intégrer et impliquer les centrales d’achats », a dit ce responsable.

Les spécialistes de ReMeD ont de leur côté noté que ces problèmes de distribution des médicaments avaient diminué au cours des derniers mois, même s’ils étaient loin d’être résolus. « Il y a moins de ruptures de stocks car il y a une plus grande maîtrise de la problématique qui s’y rattache », a souligné Mercy Douala, pharmacienne de santé publique et membre de ReMeD.

Un manque de formation

Les acteurs de la distribution des médicaments en Afrique sont néanmoins tous d’accord sur un point : la formation des personnels chargés de prescrire les médicaments fait souvent défaut et peut constituer un obstacle à l’accès effectif aux traitements –la fuite des cerveaux que connaît le continent dans le domaine de la santé n’aidant pas à améliorer la situation.

Une note de ReMeD a affirmé que certains médicaments étaient perdus parce que personne ne savait comment les prescrire ou les employer, citant l’exemple des médicaments à base d’artémisinine combinée (ACT), recommandés dans le traitement du paludisme, mais encore méconnus des patients et de certains soignants dans des zones reculées, qui préfèrent continuer à se faire prescrire ou à prescrire d’anciennes formules moins efficaces.

« Dans une région rurale du Sénégal, les dispensaires et cases de santé ont reçu des stocks d’ACT mais aucune formation et information sur leur utilisation », a noté ReMeD dans un document sur les « Problèmes de distribution et de dispensation en périphérie ». « Des rumeurs courent sur la mauvaise qualité de ces ACT et sur [ses] effets secondaires et les patients réclament [d’anciennes formules] ».

Les ACT ayant une durée de vie de maximum deux ans, et les commandes ayant été passées sans vraie concertation avec le pays bénéficiaire, une importante partie des trois millions de doses livrées en 2006 devrait arriver à péremption fin 2007, forçant le Sénégal à puiser dans ses fonds d’une part pour détruire ces médicaments, d’autre part pour s’en procurer de nouveaux, selon ReMeD.

L’une des inquiétudes soulevées face à ces difficultés de distribution des médicaments est que pour gérer les éventuelles pénuries, certains malades africains ont recours au trafic de médicaments, vrais ou contrefaits, ont noté des membres de ReMeD, reconnaissant qu’il était difficile d’en évaluer l’ampleur.

« Actuellement, il n’y a qu’une vision répressive de la lutte contre le trafic alors que c’est l’offre, notamment dans les pharmacies, qu’il faut améliorer », a plaidé M. Rey.

hb/ail