A l’heure des traitements antirétroviraux

Grâce à la réduction des prix des antirétroviraux (ARV), aux nouvelles sources de financement internationaux et à l’engagement politique plus marqué des gouvernements donateurs, l’extension des traitements à toutes les personnes séropositives vivant en Afrique est pour la première fois un objectif réalisable. En Afrique subsaharienne, près de 3,8 millions de personnes ont besoin de suivre un traitement ARV, mais seules 150 000 en bénéficient depuis juin 2004, soit moins de quatre pour cent du nombre total de personnes vivant avec les VIH/SIDA dans cette région. Si aucune mesure urgente n’est prise, les 96 pour cent de personnes n’ayant pas accès au traitement viendront inévitablement grossir la liste des 30 millions de victimes causés par la pandémie depuis la découverte du virus. Relever le défi L’ampleur de la tâche est impressionnante pour un continent qui assiste depuis deux décennies au déclin de ses services de santé publics et à une paupérisation de sa population. Mêmes les objectifs pour l’Afrique de l’initiative «3 by 5» de l’Organisation mondiale de la santé, qui prévoit de mettre sous traitement antirétroviral d’ici 2005 trois millions de personnes séropositives vivant dans les pays en voie de développement, semblent très ambitieux. Mais bien plus que les programmes pilotes mis en oeuvre dans de nombreux pays, l’extension des programmes ART progresse et permet de tirer des enseignements pour les actions futures. «Je pense sérieusement que les objectifs de l’initiative [3 by 5] sont encore réalisables et que l’impulsion est donnée au niveau des pays. Je ne dis pas que cela sera facile, bien au contraire», a confié à PlusNews Stephen Lewis, l’envoyé spécial des Nations Unies pour le VIH/SIDA en Afrique. Les mesures à prendre pour assurer la fourniture de traitements ART sont déjà connues grâce aux actions avant-gardistes menées en Afrique du sud et au Malawi par Médecins sans frontières (MSF). Ces mesures impliquent la mise en place de protocoles de traitement standardisés et une simplification du contrôle clinique ; la délégation des différents aspects des soins et leur suivi à des agents de santé et aux communautés de base ; leur implication dans la mise en place du programme de traitement ; la mise à disposition de stocks de médicaments bon marché et de diagnostic. La plate-forme de distribution des programmes nationaux est fondée sur le système de santé public dont la pandémie du VIH/SIDA n’a fait qu’accélérer le déclin. Au Malawi, plus de la moitié des postes de santé nationaux sont vacants et, à en croire le rapport d’EQUINET (Regional Network for Equity Health in Southern Africa), 90 pour cent des établissements de santé publics sont incapables d’assurer une couverture médicale minimale. Dans de telles conditions, «si aucune mesure urgente n’est prise pour recruter et motiver des agents de santé et renforcer le système de santé, la solution au problème du VIH/SIDA s’appliquera aux dépends du système de santé public en général», indique le rapport EQUINET. L’OMS reconnaît que d’importants investissements doivent être faits dans les systèmes de santé nationaux et qu’un premier recrutement de 100 000 agents de santé et de travailleurs sociaux s’impose. L’agence estime que 5,5 milliards de dollars seront nécessaires pour réaliser les objectifs de l’initiative «3 by 5» et met en exergue la mobilisation continue de fonds internationaux et les bénéfices durables qu’une bonne gestion des fonds investis dans les ART aura sur le système de santé public en général. Compte tenu de l’engagement du premier ministre Tony Blair à donner une nouvelle impulsion à la lutte contre le sida, Lewis et l’activiste sud-africain Zackie Achmat ont souligné dans une interview à PlusNews tout l’intérêt de voir la Grande Bretagne présider le G8 et l’Union européenne en 2005. Toutefois, le problème des ressources financières reste très délicat, les activistes exigeant que le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme soit la principale source de financement pour éviter de dupliquer des initiatives bilatérales telles que l’initiative américaine du PEFAR (Président’s Emergency Fund for Aids Relief). Dans un nouveau rapport, l’association Action Aid exige aussi du Fonds monétaire international qu’il lève les restrictions imposées aux gouvernements africains sur leurs dépenses publiques pour leur permettre de mieux faire face à la pandémie du VIH/SIDA. Une fois les programmes en place, les patients y adhèreront Mais lorsque les traitements ART sont disponibles, la stigmatisation, pour des raisons inexpliquées, continue d’influencer l’attitude des personnes face aux traitements. Maintenant que le VIH est perçu comme une maladie chronique, mais traitable, la peur de la contagion et la mort inévitable sont des stigmates qui disparaissent progressivement. Mais ce ne sont pas les seuls. Dans les communautés, ils se traduisent aussi par l’exclusion de ceux qui, selon la culture, ont enfreint la coutume. Et comme le fait remarquer le British Medical Journal (BMJ) dans son édition de novembre 2004, l’un des reproches types fait aux personnes vivant avec le VIH est leur immoralité. L’un des plus importants centres mondiaux de traitement contre le VIH/SIDA est le service des maladies infectieuses de l’hôpital Princesse Marina de Gaborone, au Botswana. De nombreux patients viennent de très loin pour s’y faire soigner car l’établissement garantit l’anonymat des malades. D’autres s’y rendent à un stade avancé de la maladie parce qu’ils ont attendu trop longtemps pour trouver un traitement, même si le Botswana a la réputation d’offrir un très bon programme ART. Les personnes vivant en milieu rural ne sont pas les seules à souffrir des stigmates liés au sida. Vodacom, l’une des plus importantes sociétés sud africaines de téléphonie mobile, propose un programme de traitement gratuit, mais très peu d’employés y ont adhéré. Les relations professionnelles comportent encore des risques de rejet, surtout dans un contexte de conflit ou de concurrence, note l’article du BMJ. Le traitement ART doit faire partie d’un ensemble de soins, une approche globale qui inclut les conseils et le dépistage volontaires, la prévention contre la transmission du VIH/SIDA de la mère à l’enfant et d’autres services de prévention et d’assistance sociale. Par ailleurs, l’approvisionnement régulier des médicaments, la disponibilité des traitements et des campagnes d’information sont autant de facteurs importants qui permettront une adhésion du plus grand nombre aux objectifs des programmes ART. «L’extension des programmes ART est un pas dans la bonne direction, mais elle doit se faire correctement pour éviter tout danger. Par exemple, la résistance aux médicaments ne fera qu’aggraver la situation», a indiqué à PlusNews Winston Zulu, un activiste zambien séropositif. «Ici, nous étendons la distribution des médicaments ARV sans avoir aucune information sur le traitement ou même sans connaître les effets secondaires des médicaments. Certaines personnes ont cessé de prendre leurs médicaments car les effets secondaires étaient terribles». Tout le monde n'a pas accès au traitement Les gouvernements utilisent plusieurs systèmes de paiement (gratuit, subventionné ou payant) pour les programmes ART et les critères d’accès à ces programmes peuvent énormément varier. Mais il semble de plus en plus évident que l’accès aux soins ne se fait pas sur une base égalitaire, même si les médicaments sont gratuits. "Compte tenu de leur très faible revenu et de leurs ressources limitées, les femmes ont peu de chance de s’inscrire à un programme ART payant, même si les coûts sont subventionnés», note un rapport de l’association américaine CHANGE (Center for Health and Gender and Equity). «De nombreuses familles n’ont pas les moyens de payer des médicaments ARV pour plusieurs personnes à la fois en raison des implications financières que ça suppose. Et si l’une des personnes doit être mise sous traitement, c’est généralement l’homme qu’on choisit parce qu’il est considéré comme le chef de famille et qu’on ne peut se passer de lui», a confié à PlusNews Karana Mutibila du réseau de personnes vivant avec le sida en Zambie. Par ailleurs, étant donné les coûts supplémentaires des ARV pour enfants et la difficulté à déterminer les doses précises des ARV pour adultes, les enfants séropositifs sont bien souvent les oubliés des programmes ART existants. Les ARV représentent environ 50 pour cent des coûts du traitement. En Zambie, la numérotation des CD4, les tests de la charge virale, de la fonction du foie, de la syphilis et de la tuberculose ne sont que quelques-uns des nombreux tests à faire avant de démarrer un traitement ART. Et ces tests ne sont pas gratuits. «Les gens peuvent ainsi aller et venir pendant trois semaines pour faire les tests avant de démarrer le programme et bon nombre d’entre eux abandonnent», a indiqué Zulu. Une étude au Sénégal a révélé que lorsqu’on calcule le coût total des médicaments des infections opportunistes, des examens de laboratoire, des consultations et des hospitalisations, les patients sous ART payent chaque année un supplément de 137 dollars américains, ce qui représente une somme conséquente pour la plupart des gens vivant avec moins d’un dollar par jour et une bonne raison d’interrompre le traitement. Selon la déclaration "Free by 5" toute forme de paiement désavantage les pauvres et les systèmes d’exemption ne sont pas rentables. Les signataires de la déclaration notent que «la condition préalable pour s’assurer que les programmes de traitement sont adaptés, équitables, efficaces et qu’ils garantissent des soins de qualité consiste à offrir, à travers le système de santé public, un accès universel gratuit à une couverture médicale minimale incluant les ARV». Toutefois, la triste réalité des faits est que tous ceux qui ont besoin d’un traitement n’en bénéficient pas systématiquement. Les personnes riches et habitant les villes ont plus de chance de s’inscrire à des programmes ART. «Nous espérons que des traitements seront proposés aux personnes des milieux défavorisés», a indiqué le professeur Alan Whiteside du département HEARD (Health Economics and HIV/AIDS Research Division) de l’université de KwaZulu-Natal en Afrique du sud. Alan Whiteside a souhaité qu’un débat ouvert soit organisé au niveau national et local pour décider des critères d’accès au traitement, plutôt que de laisser les médecins ou les stocks limités de médicaments déterminer qui pourraient en bénéficier. Doit-on sélectionner les candidats au traitement sur la base de critères économiques où seules les personnes retenues pourront s’inscrire aux programmes ART ? Le choix se fera t-il sur une base égalitaire ou les plus vulnérables seront prioritaires ? Ou sur la base de principes moraux ou les prioritaires seront les victimes d’abus sexuels ? Tout le monde s’accorde à reconnaître que la priorité est l’embauche d’agents de santé. «Les habitants des pays développés considèrent que leur gouvernement est tenu de leur assurer une certaine couverture médicale lorsqu’ils sont malades, ce qui n’est pas le cas dans les pays en développement où, lorsqu’on n’a pas droit à une couverture médicale ou qu’on n’est pas supposé en avoir une, on peut mourir dans l’indifférence totale. Cette épidémie est, pour la société civile, l’occasion de se constituer en mouvement politique pour défendre le droit au traitement», a dit Whiteside. Le texte intégral du numéro spécial de PlusNews consacré aux thérapies en Afrique