La salle 3 est la seule de la clinique d’urologie du Centre hospitalier universitaire (CHU) de Lusaka, la capitale de la Zambie qui soit assez grande pour accueillir une réunion. Environ 30 jeunes hommes et une poignée de mères avec des petits garçons y écoutent attentivement Sitali Mulope, praticien, qui expose les bienfaits de la circoncision.
Dans sa liste d’avantages, M. Mulope inclut l’hygiène et le fait que « cela a un côté esthétique », et il indique que l’intervention réduit le risque de contracter le VIH ainsi que d’autres infections sexuellement transmissibles.
Même s’il n’insiste pas sur cet avantage particulier, son confrère et lui savent bien qu’il est l’une des raisons principales de la présence de toutes ces personnes.
A l’instar des autres pays de la région, la Zambie a un taux de séroprévalence d’environ 17 pour cent, et la circoncision masculine n’est pratiquée que par environ 20 pour cent de la population, surtout parce qu’elle correspond à un rite de passage traditionnel pour les garçons de la province du nord-ouest du pays.
Quand, en août 2004, le CHU est devenu la première structure de santé publique en Zambie pourvue d’une clinique spécialisée dans la circoncision masculine, il y avait déjà des preuves qui laissaient penser qu’il y avait un rapport entre les taux d’infection faibles et les populations qui pratiquent la circoncision masculine.
L’année suivante, une étude clinique en Afrique du Sud semblait confirmer l’existence de ce rapport et une année plus tard deux études, en Ouganda et au Kenya, ont amené des preuves pour corroborer la thèse selon laquelle la circoncision pourrait diminuer de plus de moitié les risques pour un homme de contracter le VIH.
Avant même que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) accepte formellement que la circoncision masculine devienne une importante stratégie de prévention contre le VIH, en mars 2007, 1 500 hommes s’étaient déjà fait opérés à la clinique du CHU et dans une autre clinique qui avait ouvert ses portes dans l’hôpital public de Livingstone, la deuxième ville de Zambie.
Les deux cliniques ont été soutenues dans leurs débuts par JHPIEGO, une organisation internationale de santé affiliée à l’Université John Hopkins de Baltimore, aux Etats-Unis, via des fonds de l’Agence américaine pour le développement international (USAID).
Le ministère zambien de la Santé a depuis pris en charge les deux cliniques, dans lesquelles l’intervention coûte 10 000 kwachas (environ 2,50 dollars).
La demande dépasse l’offre
Alors que d’autres pays dans la région ont été lents à appliquer les recommandations de l’OMS, la Zambie est en train de mettre en place une politique qui prévoit un programme national de circoncision masculine.
Le ministère de la Santé a commencé à former du personnel de santé et à organiser des réunions avec des leaders traditionnels et religieux, des organisations non gouvernementales locales et internationales, et des bailleurs de fonds.
Mais les ressources humaines et financières nécessaires à la mise en place du projet sont insuffisantes face aux demandes croissantes, encouragées par la communication importante qui a eu lieu autour des résultats de l’étude.
« En 2004 nous faisions environ 20 interventions par mois » a dit le docteur Kasonde Bowa, le directeur de la clinique du CHU. « L’année suivante, en 2005, quand l’étude Orange Farm [en Afrique du Sud] a commencé, nous sommes passés à environ 30 ou 35 interventions par mois. Aujourd’hui nous opérons environ 80 personnes par mois, mais la demande est probablement bien plus importante que cela ».
Pour être opéré dans la clinique du CHU, il faut s’y prendre entre trois et quatre semaines à l’avance, mais dans les hôpitaux sans clinique spécialisée, où la circoncision est perçue comme une opération chirurgicale facultative et secondaire, l’attente se rapproche des trois mois.
Pour ceux qui ne veulent pas attendre, les cliniques privées demandent jusqu’à 500 000 kwachas (123 dollars).
Estimée à environ 69 dollars par personne, M. Bowa a qualifié la circoncision de très rentable, puisqu’elle est une intervention qui se fait en une seule fois et qui est permanente, contrairement par exemple à un traitement antirétroviral qui s’étend sur toute une vie.
Le docteur James Simpungwe, directeur des services cliniques au ministère de la Santé de la Zambie, a dit à IRIN/PlusNews qu’il n’y avait pas encore de budget officiel pour un programme de circoncision masculine, mais que les bailleurs avaient été sollicités pour combler ce manque.
Les difficultés liées à l’information
En attendant que des fonds permettant l’ouverture de plus de cliniques soient trouvés, le gouvernement est réticent à lancer une campagne éducative de promotion de la circoncision masculine comme moyen de prévention contre le VIH, au cours de laquelle il faudrait aussi insister sur le fait qu’elle ne fournit qu’une protection partielle contre le VIH et les autres infections sexuellement transmissibles.
L’absence de telles campagnes est inquiétant pour Richard Hughes, directeur national de JHPIEGO en Zambie, car « les gens prennent l’information où ils la trouvent ».
M. Simpungwe a confirmé que les recherches menées par le ministère de la Santé avaient montré que certains Zambiens pensaient qu’ils pouvaient avoir des rapports sexuels non protégés après avoir été circoncis.
« Cela nous inquiète beaucoup, parce que nous avons peur d’obtenir des résultats à l’inverse de nos objectifs », a-t-il dit. « Quand nous commencerons la circoncision de masse, nous l’accompagnerons d’un grand programme d’éducation sanitaire approprié ».
La session animée par M. Mulope dans la salle 3 fait partie de l’information fournie aux hommes par le CHU avant l’intervention. Il y a aussi une session individuelle avec le médecin ou le praticien qui va opérer, puis plusieurs consultations de suivi.
M. Mulope semble avoir des difficultés à fournir une information pertinente et appropriée aux jeunes hommes dans la pièce ainsi qu’aux mères qui accompagnent les enfants.
Lorsqu’on lui pose une question sur le temps nécessaire à la cicatrisation, il conseille aux adultes d’être « très réservés » pendant au moins un mois après l’intervention. C’est seulement vers la fin de l’intervention, en réponse à une question, qu’il évoque la nécessité de continuer d’utiliser le préservatif après la circoncision.
En l’absence d’indications détaillées de la part de l’OMS, « nous nous efforçons de transmettre seulement le message essentiel, parce que le temps que nous avons pour nous occuper de ces patients est très court et si le message est trop long, les gens se découragent », a avoué M. Bowa.
Une unité indépendante
Le manque de personnel est un autre obstacle. « En temps normal, quand nous avons assez de main d’œuvre, nous séparons les adultes qui accompagnent les enfants des hommes adultes », a expliqué Chipo Musiwa, qui est à la fois conseillère et employée de bureau dans la clinique du CHU. « Nous aurions besoin d’au moins deux nouveaux conseillers ».
Une partie de la pression qui pèse sur la clinique du CHU doit être soulagée par l’unité indépendante de circoncision masculine qui ouvre ces jours-ci dans le Centre de dépistage volontaire du VIH et de conseil (VCT) ‘New Start’, financé par la Society for family health, affiliée à Population services international (PSI), une organisation à but non lucratif de marketing social.
L’avantage de proposer une telle opération dans une clinique VCT, a dit le docteur Manese Phiri, un conseiller médical à la Society for family health, est que cela permet aux programmes d’éducation sur la santé reproductive et de prévention du VIH d’atteindre les patients masculins.
« Quand un homme vient se faire dépister, nous lui parlons de nos autres services, y compris la circoncision masculine », a dit M. Phiri. « De la même manière, si un homme vient pour se faire circoncire, nous lui recommanderons fortement de profiter des services du VCT ».
M. Phiri a peur qu’en l’absence d’indications, les hommes circoncis ne reçoivent pas de conseils ou de propositions de dépistage dans les cliniques privées et dans les structures de santé publiques.
« C'est un défi de transmettre aux praticiens ce que l'OMS a dit: ‘aujourd'hui nous recommandons la circoncision masculine comme outil de prévention’, mais d’insister en même temps sur la partie conseil », a-t-il expliqué. « Nous allons informer les praticiens privés de l’importance de la partie information mais nous devrons le faire avec précaution, afin de ne pas créer trop de publicité, qui provoquerait une demande qui nous submergerait ».
« Le personnel de santé est déjà débordé… Nous avons vraiment besoin d’augmenter le personnel si nous voulons mettre en place [un programme de circoncision national] » a indiqué M. Bowa.
« Les ressources humaines entrent en ligne de compte dans tout ce que nous faisons», a souligné M. Hughes. « Personne n’aurait rêvé de réussir ce que nous avons accompli avec les traitement antirétroviraux, étant donné les ressources que nous avions. Il faut faire des choix, et il faut opter pour les choses qui feront le plus de différence».
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