L’échec thérapeutique trop souvent mal détecté

Trop nombreux sont les patients séropositifs qui meurent en Afrique en raison de problèmes de diagnostic et de mauvaise gestion des traitements antirétroviraux (ARV), dans les milieux où les ressources sont limitées.



Selon un article d’opinion co-rédigé par plusieurs spécialistes du VIH/SIDA, publié dans le dernier numéro du journal médical britannique The Lancet, les critères actuels pour détecter les échecs thérapeutiques en Afrique ne sont pas fiables : de nombreux patients ne sont pas diagnostiqués correctement et d’autres doivent abandonner inutilement leur traitement de première génération pour un traitement de deuxième ligne plus onéreux, et ce, « à grands frais pour les patients et les programmes ».



La plupart des pays à revenu faible n’ont pas les ressources ou la main d’œuvre nécessaires pour surveiller les patients sous thérapie ARV. Par exemple, dans les pays à revenu élevé, les patients subissent régulièrement des tests laboratoires. En revanche, au Malawi, où seule une clinique ARV sur quatre dispose des installations nécessaires pour mesurer le taux de CD4 (qui évalue la résistance du système immunitaire) et où les établissements sont encore moins nombreux à pouvoir faire aux patients des tests de charge virale (qui mesurent la quantité de virus dans le sang), les travailleurs sanitaires se fient principalement aux symptômes cliniques pour détecter les échecs thérapeutiques.



Comme le soulignent les auteurs de l’article, dans les cliniques ARV, « la demande est généralement élevée et le personnel fait défaut. Dans de telles circonstances, une évaluation clinique approfondie est souvent impossible et les nouvelles conditions cliniques peuvent ne pas être détectées ».



Sur les quelque 200 000 patients ayant débuté un traitement ARV au Malawi à la fin de l’année 2008, 12 pour cent ont succombé à la maladie et 12 pour cent supplémentaires ont été perdus de vue (les patients ne se sont pas rendus dans une clinique pendant au moins trois mois). Bien que près des deux tiers des décès aient été enregistrés au cours des trois mois ayant suivi la mise sous traitement des patients (ces derniers ayant débuté leur thérapie trop tard), les auteurs ont noté que de plus en plus de malades succombaient plus tard à la maladie, après avoir développé une résistance aux médicaments de première ligne et contracté des infections liées au VIH.



Les examens cliniques peuvent également être trompeurs dans la mesure où les symptômes d’une toxicité médicamenteuse peuvent facilement être pris pour ceux de certaines infections opportunistes. En effet, plusieurs études récentes ont indiqué que des échecs thérapeutiques avaient été diagnostiqués par erreur chez de nombreux patients et que l’on avait inutilement prescrit à ces derniers des médicaments ARV de deuxième génération.



En référence aux récents résultats d’un essai sur le Développement de la thérapie antirétrovirale en Afrique (DART en anglais), qui indiquent que le suivi laboratoire s’accompagne d’avantages supplémentaires mineurs par rapport au suivi clinique des patients lors des deux premières années de traitement, les auteurs de l’article publié dans The Lancet avancent que les résultats « ne tiennent pas compte de la faible performance du suivi clinique actuel dans le cadre de pratiques de routine ».



Les auteurs ont souligné dans leur article qu’il était urgent d’élaborer un outil visant à diagnostiquer les échecs thérapeutiques chez les patients sous ARV. En outre, cet outil devrait être facile d’utilisation pour un personnel surchargé travaillant dans des cliniques en sous-effectifs. Cet outil pourrait s’apparenter à un test visant à déterminer rapidement la charge virale, semblable à celui utilisé pour diagnostiquer le VIH, fondé sur un prélèvement sanguin par piqûre du bout du doigt. Un tel test révolutionnerait la gestion des traitements ARV.



En outre, les auteurs recommandent l’élaboration de régimes d’ARV de deuxième génération plus simples pouvant être administrés par des travailleurs sanitaires moins qualifiés qui seront nécessaires pour gérer un nombre encore plus important de patients sous traitement à vie.



Une possibilité, déjà mise à l’épreuve dans le cadre de divers essais cliniques, consiste à utiliser une seule catégorie de médicaments ARV connus comme un inhibiteur de protéase renforcé. Administrer des ARV de deuxième génération sous forme de monothérapie pourrait réduire le coût du traitement et les erreurs commises par les professionnels de la santé, ainsi qu'améliorer l’observance, mais requerrait des tests supplémentaires.



En guise de conclusion, les auteurs ont indiqué que pour tirer profit des importants progrès accomplis dans le domaine de l’accès au ARV en Afrique subsaharienne, il serait nécessaire de mettre en œuvre « des systèmes simples et solides afin d’éviter que les services sanitaires ne soient submergés ».



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