En dépit des efforts déployés par le Mozambique ces dernières années pour fournir un traitement antirétroviral (ARV) gratuit aux personnes séropositives dans tout le pays, les patients sont loin d’être tous égaux lorsqu’il s’agit d’avoir accès à ces médicaments.
En 2004, 3 000 personnes bénéficiaient d’ARV, ces médicaments qui prolongent et améliorent la vie des personnes vivant avec le VIH. En décembre 2006, ils étaient 32 000. Le Programme commun des Nations unies sur le sida, Onusida, estime à 230 000 le nombre de personnes qui auraient besoin d’ARV.
Selon des données fournies par le gouvernement, jusqu’en août 2006, plus de 60 pour cent des personnes sous traitement vivaient dans le sud du pays, et 7,5 pour cent dans le nord.
Sur les 75 000 enfants en attente de ce traitement, seulement 2 900 le reçoivent. Parmi les chanceux, 68 pour cent vivent dans le sud du pays et seulement huit pour cent dans le nord, selon le docteur Paula Vaz, coordinatrice du traitement antirétroviral pédiatrique du ministère de la Santé (MISAU).
Le taux de prévalence du VIH au Mozambique est estimé à 16,2 pour cent des 19,8 millions d’habitants, le sud et le centre du pays étant deux fois plus touchés que le nord, un déséquilibre qui reflète l’inégalité du développement économique entre ces régions.
Selon le Docteur Alfredo Mac-Arthur Júnior, chef du Département d’épidémiologie et d’endémies du MISAU, la plupart des hôpitaux et des professionnels de la santé se concentrent dans les trois provinces du sud : Maputo -la capitale-, Gaza et Inhambane.
«Nous avons besoin de personnel additionnel pour faire face à l’expansion des services dans les zones qui ont un faible accès aux services du VIH/SIDA», a dit le docteur Mac-Arthur.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande au minimum un médecin par tranche de cinq à 10 mille habitants, mais au Mozambique la proportion est de un pour 38 500.
Malgré les difficultés, de juillet 2005 à juillet 2006, le nombre de personnes en traitement a augmenté de 54 pour cent, le centre et le nord du pays ayant été privilégiés. Luísa Diogo, Premier ministre du Mozambique, a annoncé en octobre dernier l’expansion, en 2007, du traitement antirétroviral de 80 à 128 postes de santé dans tout le pays.
L’inégalité se vérifie aussi au niveau régional en ce qui concerne le test CD4, qui permet d’évaluer la résistance du système immunitaire, fondamental pour décider du début du traitement ARV et pour effectuer son suivi.
Dix laboratoires effectuent ce test : six dans le sud, trois dans le centre et un dans le nord, selon la représentation nationale du Centre international de programmes pour le soin et le traitement du sida de l’Université de Columbia, aux Etats-Unis.
«Il faudrait créer un grand centre de dépistage dans chaque région du pays», a estimé José Casanovas, le pharmacien portugais de l’Unité de diagnostic immunitaire et viral de la Faculté de médecine de l’Université Eduardo Mondlane, à Maputo.
Les techniciens seraient plus utiles s’ils étaient éparpillés dans tout le pays, argumente M. Casanovas, qui est arrivé au Mozambique il y a 10 ans et a mis sur pied le premier Centre de biologie moléculaire du pays.
Dispersion des moyens
Avec la Déclaration d’engagement sur le VIH/SIDA des Nations unies en 2001, la création du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme en 2002, et le plan «3x5», lancé par l’OMS en 2003 qui visait à traiter trois millions de personnes jusqu’en 2005, le financement de la lutte contre l’épidémie n’est plus le principal problème.
Le Plan stratégique national pour la santé de 2004 indique que le Fonds mondial, la Banque mondiale et la Fondation Bill Clinton se sont engagés à consacrer jusqu’en 2007 plus de 300 millions de dollars américains au Mozambique, pour le traitement antirétroviral et l’amélioration du réseau sanitaire, des ressources humaines, de l’équipement et des infrastructures du pays.
Le gouvernement américain, à travers le Plan d'urgence du président américain George Bush contre le sida (Pepfar), y a investi 94 millions de dollars jusqu’en septembre 2006.
A ces financements s’ajoute le soutien financier des agences des Nations unies et des organisations non-gouvernementales (ONG).
«Les fonds qui arrivent au Mozambique pour la lutte contre le sida ne nous appartiennent pas vraiment», a affirmé Otília Pacule, économiste spécialisée sur le sida, signalant que le pays manquait des moyens et de structures pour absorber cet argent.
La multiplicité des donateurs, partenaires et ONGs multiplie également la demande de rapports, suivi, évaluation et visites, ce qui a pour effet de surcharger une administration publique déjà fragilisée.
«La réponse mozambicaine au sida se caractérise par: un accès inégal à la prévention, au traitement, aux soins et au soutien; une augmentation des ressources externes; un grand nombre de partenaires; un déficit chronique et une faible gestion des ressources humaines; une faible capacité institutionnelle et des structures financières limitées et fragilisées, ce qui conduit à une faible exécution budgétaire et à un système de suivi et d’évaluation déficient», peut-on lire sur le site internet de l’Onusida.
C’est pourquoi, en avril 2006, le gouvernement et sept des principaux bailleurs de fonds – Canada, Danemark, Grande-Bretagne, Irlande, Suède, Banque mondiale et Fonds mondial – ont créé un fonds commun pour canaliser l’argent destiné à la lutte contre le sida, pour réduire la duplication, simplifier les procédures de suivi et de gestion, et maximiser les efforts en concevant des projets conjoints. Ce fonds est géré par le Conseil national de lutte contre le sida (CNCS).
En dépit de ces efforts, les partenaires ne communiquent pas entre eux et sont parfois en rivalité face aux résultats obtenus, a regretté Ivo Correia, coordinateur de projets de l’Onusida. «Ce sont des querelles de clochers», a-t-il résumé.
Un taux d’observance encourageant
La position du sida en tant que priorité nationale est allée de pair avec le développement de la société civile, dont la participation est reconnue comme fondamentale depuis la fin des années 90 dans la réponse au sida, et de nombreuses ONG, qui sont encore en train de gagner de la place, de l’expérience et de l’indépendance, comme interlocuteurs valables du gouvernement.
Pourtant, de gros efforts restent à fournir, selon Ana David, coordinatrice nationale du Réseau mozambicain des organisations contre le sida (Monaso, en anglais), qui compte plus de 300 membres. «Le partenariat entre le gouvernement et la société civile est inefficace», a-t-elle estimé.
Le secrétaire exécutif adjoint du CNCS, Diogo Milagre, a expliqué que plusieurs ONG peinaient à organiser un système comptable selon les exigences des bailleurs de fonds.
Le CNCS a mandaté les entreprises Ernst & Young et KPMG pour évaluer le niveau des gestionnaires financiers des ONGs nationales, ce qui permettra, selon M. Milagre, de faire évoluer le soutien financier du gouvernement à la société civile.
Conscient du problème, le Monaso propose des formations afin de professionnaliser les organisations affiliées en ce qui concerne l’élaboration, la gestion et le suivi des projets.
Même si au Mozambique les antirétroviraux ne sont pas accessibles à tous les malades, les patients suivent le traitement correctement, parfois même mieux que les Nord-américains, selon certaines études.
En effet, sur 4 467 patients, l’organisation humanitaire Médecins sans frontières (MSF) a observé qu’environ 500 d’entre eux seulement ont interrompu le traitement, soit 11 pour cent.
Le manque de nourriture, les longues distances à parcourir pour se rendre à l’hôpital et la migration en quête de travail dans les mines en Afrique du Sud sont les principales raisons de l’abandon du traitement, selon la psychologue Maria Isabel Torres, de MSF.
D’autres patients, dit-elle, commencent le traitement trop tard et les ARV ne produisent pas les effets escomptés, et dans moins de cinq pour cent des cas, les patients développent une résistance aux ARV de première ligne.
La Communauté Santo Egídio, organisation qui compte plus de 12 000 personnes en traitement ARV, confirme une adhésion de 95 pour cent.
Le taux d’observance du traitement au Mozambique est supérieur au taux de 55 pour cent affiché par les Etats-Unis, selon une étude publié en août 2006 par la publication spécialisée Journal of The American Medical Association.
«Il faut maintenant s’assurer que les bons [patients] motivent ceux qui abandonnent le traitement», a déclaré la présidente de MSF-Suisse, Isabelle Segui-Bitz, lors de sa visite au Mozambique, en octobre 2006.
Malgré le fait que la plupart des patients suit le traitement correctement, le gouvernement du Mozambique n’a pas réussi à atteindre le but de traiter 55 000 personnes, dont 3 500 enfants, jusqu’à la fin 2006.
«Je pense que nous atteindrons ce but d’ici à mai 2007», a dit Ivo Correia, de l’Onusida.
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