في الوقت الذي حظي فيه تدشين برنامج للرعاية الصحية الشاملة في إندونيسيا بحماس شعبي كبير، إلا أن خبراء الصحة يحذرون من أن عدم كافية التمويل قد تضعف جودة الرعاية المُقدمة.
وتهدف الحكومة جمع كافة المواطنين الإندونيسيين تحت مظلة التأمين الصحي بحلول عام 2019 بموجب نظام تأمين جديد يطلق عليه اسم التأمين الصحي الوطني، وخصصت نحو 20 تريليون روبية (أي ما يعادل 1.6 مليار دولار) لتغطية أقساط التأمين للفقراء في عام 2014.
ووفقاً لهذا المشروع، سوف يحظى قرابة 65 بالمائة من إجمالي سكان الدولة البالغ عددهم 240 مليون نسمة، بما في ذلك نحو 86 مليون ممن يُصنّفون ضمن فئة الفقراء، بشكل من أشكال التأمين الصحي الإقليمي أو الوطني وسيستحقون تلقائياً تغطية شاملة بموجب مظلة التأمين الصحي الوطني التي حلّـت محل نظم التأمين السابقة.
وتعليقاً على هذا المشروع، قال واوان مولياوان، جرّاح الأعصاب واستشاري التأمين الصحي الذي يعمل في مستشفى خاص في العاصمة الإندونيسية جاكارتا: "إنه برنامج رائع. بعد هذا البرنامج، من المفترض ألا يتم رفض علاج الناس لأنهم لا يمتلكون المال".
وتشير تقديرات البنك الدولي إلى أن تكلفة نظام التأمين الصحي هذا سوف تتراوح ما بين 13 إلى 16 مليار دولار سنوياً بمجرد تطبيقه، في الوقت الذي قالت فيه جاكرتا أنها سوف تضاعف إنفاقها على الصحة إلى 16 تريليون روبية (أي ما يعادل 1.64 مليار دولار) في عام 2014 لتغطية الفقراء و"أشباه الفقراء".
تحديات ومخاوف
وعلى الرغم من أنه قد تم تدشين البرنامج في الأول من يناير 2014، إلا أن التنفيذ لم يمض بسلاسة، وذلك في ظل أن العديد من العاملين في المستشفيات التي يتم إحالة المرضى إليها يفتقرون إلى الإلمام بالتفاصيل الخاصة بالبرنامج.
وأوضح ملياوان أن "المستشفيات تخشى من أنها قد تخسر أموالاً بسبب عدم القدرة على استردادها كما كان يجري في الماضي، وفي الوقت ذاته يخشى العاملون في القطاع الصحي من ارتكاب الأخطاء... وقد تراجعت جودة العلاج نظراً لأنها لا تتبع المسارات السريرية التي تحددها المستشفيات".
والجدير بالذكر، أن المستشفيات الحكومية والخاصة في الدولة، قد اشتكت من أن الحكومة قد تأخرت في دفع المستحقات لأكثر من سنة ضمن برنامج التأمين الوطني السابق للفقراء، وقد رفضت بعض المستشفيات قبول المرضى إلا إذا دفعوا قسطاً مقدماً من نفقات العلاج. مع ذلك، تقول الحكومة أنها قد تعلمت من أخطائها.
من جانبه، قال علي غفران، نائب وزير الصحة لشبكة الأنباء الإنسانية (إيرين): "نحن نعمل على تعزيز نظام الرعاية الصحية الأولية في شتى أنحاء الدولة من خلال تحسين البنية التحتية الصحية وتزويدها بالمزيد من الموظفين".
وتجدر الإشارة إلى أن لدى إندونيسيا 25 عاملاً في مجال الصحة لكل 10,000 شخص، الأمر الذي يفي بالحد الأدنى وفقاً لمنظمة الصحة العالمية وهو 23 عاملاً، إلا أنهم يتركزون في الغالب في المراكز الحضرية، ما يترك المناطق الريفية دون عدد كاف من العاملين الصحيين.
وأشار غفران إلى أن هناك أكثر من نحو 1,700 مستشفى حكومية وخاصة تشارك في برنامج التأمين الصحي الوطني، إضافة إلى ما يزيد على 9,000 عيادة مجتمعية تُموّل من قبل الحكومة، المعروفة باسم "بوسكيسماس"، والتي تُشكل العمود الفقري للرعاية الصحية الأولية.
وتعتزم الحكومة إنشاء 150 مستشفى جديدة في عام 2014، وتقول أنه سوف يطلب من كافة المستشفيات تقديم الخدمات لمرضى برنامج التأمين الصحي الوطني بحلول عام 2019.
وقال أجونج لاكسونو، وزير الرعاية الاجتماعية الشعبية أن من بين التحديات التي تواجه النظام الصحي في تنفيذ التغطية الصحية الشاملة ضعف نظام إحالة المرضى، وتدني الخدمات في مستوى الأولي ومستوى الإحالة، وارتفاع تكاليف العلاج.
وأضاف لاكسونو أن سلامة المرضى تشكل أيضاً مصدراً للقلق لأن بعض المستشفيات غير معتمدة، مشيراً إلى أن نسبة المستشفيات المعتمدة في إندونيسيا يصل إلى 65 بالمائة فقط، ومعظمها تديرها الدولة.
مشكلات في دفع النفقات
وفي سياق متصل، قال لاكسونو أن "إندونيسيا تمر بمرحلة انتقالية فيما يتعلق بالوبائيات، تتميز بارتفاع نسبة الأمراض المعدية، وفي الوقت ذاته تزايد الأمراض التنكسية وغير المعدية مثل أمراض القلب والأوعية الدموية والسرطان".
وتشير أحدث الأرقام المتاحة من وزارة الصحة أن معدل الوفيات الناجمة عن الأمراض غير المعدية قد ارتفع من 41.7 بالمائة في عام 1995 إلى 59.5 بالمائة في عام 2007، أي بزيادة قدرها 42 بالمائة.
ووفقاً للمسح الصحي الأساسي الذي أجرته وزارة الصحة الإندونيسية، وصلت نسبة انتشار مرض السكري إلى 2.1 بالمائة في عام 2013 مقارنة بنسبة 1.1 بالمائة في عام 2007. في حين بلغ انتشار مرض ارتفاع ضغط الدم 31.7 بالمائة من السكان مقارنة بنحو 25.8 بالمائة في عام 2007.
وأفاد تقرير صدر في عام 2013 عن "نوفو نورديسك"، شركة الرعاية الصحية الدولية، أن نحو 7.6 مليون شخص في إندونيسيا مصابون بمرض السكري، وأن ملايين الإندونيسيين الآخرين عُرضة للخطر.
وبحلول عام 2030، من المتوقع أن يصل عدد المصابين بمرض السكري في إندونيسيا إلى أكثر من 11.8 مليون شخص، أي بمعدل زيادة سنوية قدرها 6 بالمائة وهو ما يتجاوز بكثير النمو السكاني الإجمالي في الدولة.
وقال محمد عمران، الذي يصطحب والده المتقدم في العمر لتلقي العلاج ضد مرض السكري وارتفاع ضغط الدم في العيادات الخارجية ضمن خطة التأمين الصحي السابقة، أن المستشفى العسكري المركزي كانت تعج بالمرضى الذين يتم إحالتهم إليها من عيادات الرعاية الصحية الأولية. وأضاف قائلاً: "كان يتعين على والدي الانتظار لساعات حتى يتسنى له رؤية الطبيب...وبعد ذلك كان يتعين علينا الانتظار مرة أخرى لساعات في الصيدلية. إنه أمر مثير للسخرية".
وفي حين أن الحكومة الإندونيسية تدفع 19,225 روبية (أي ما يعادل 1.60 دولار) شهرياً كتكلفة لعلاج كل مواطن فقير في جناح مستشفى من الدرجة الثالثة، يمكن للأفراد أيضاً شراء أحد ثلاثة خيارات تأمينية: 25,500 روبية (2 دولار) شهرياً للعلاج في مستشفى من الدرجة الثالثة، أو 42,500 روبية (3.60 دولار) للعلاج في مستشفى من الدرجة الثانية أو 59,000 روبية (5 دولار) للعلاج في مستشفيات الدرجة الأولى.
من ناحيتها، تقول الرابطة الطبية الإندونيسية، التي يصل عدد أعضائها إلى 110,000عضو، أن المبالغ التي تدفعها الحكومة للفقراء منخفضة جداً، محذرة من أن هذا قد يضعف جودة الرعاية الصحية المُقدمة.
ماذا عن الأطباء؟
وقال زين العابدين، رئيس مجلس إدارة الرابطة الطبية الإندونيسية: "ستكون هناك مشكلات حتماً. لن يحصل الأطباء على رواتب كافية، ولن يكونوا قادرين على توفير الرعاية المُثلى".
وقال الرئيس الإندونيسي سوسيلو بانبانغ يودهونو أنه كان على دراية باحتمال حدوث مشكلات، وأن الحكومة سوف تصدر لائحة إضافية لتوفير حوافز مالية للأطباء وسائر العاملين في المجال الطب وأنها ستزيد أقساط التأمين التي تدفع للفقراء تدريجياً.
وأضاف قائلاً: "سيتم إجراء تقييم بعد ثلاثة أشهر و]مرة أخرى بعد[ستة أشهر، للتأكد من أن تحسين جودة تنفيذ البرنامج في المستقبل".
ووفقاً لبرنامج التأمين الصحي الوطني، سوف تدفع الحكومة للأطباء وأطباء الأسنان العاملين في العيادات العامة بنظام الأجرة على "الفرد"، ما يعني أن مقدمي الرعاية الصحية يحصلون على مبلغ محدد لكل شخص من المسجلين في تلك الجهات خلال فترة زمنية (عادة شهر)، سواء سعى هذا الشخص للعلاج أم لا.
ولكن زين العابدين قال أن المبلغ الذي يحصل عليه مقدمو الرعاية الصحية الأولية أو طبيب الأسرة عن كل شخص مسجل، وهو 8,000 روبية، أي نحو 68 سنتاَ، منخفض جداً.
وعلى سبيل المثال، سوف تحصل العيادات العامة والخاصة أو أطباء الأسرة على 40 مليون روبية (3,328 دولاراً) مقدماً كل شهر مقابل 5,000 مواطن مسجل، بغض النظر عن كم المبالغ التي تنفق على علاج هؤلاء المرضى، وسواء طلبوا العلاج أم لا.
وذكرت ورقة بحثية صدرت في عام 2013 عن معهد نوسال للصحة العالمية بأستراليا، أن هناك أوجه تفاوت محتملة في تنفيذ التغطية الصحية الشاملة في إندونيسيا.
وأظهرت التجارب الماضية مع نظام الصحة الوطني السابق، أنه على الرغم من أن البرنامج ينص على التغطية الشاملة للفقراء، إلا أن المرضى واجهوا صعوبات في الحصول على بعض الخدمات، واضطروا في بعض الأحيان لدفع ثمن الأدوية غير المتوفرة في تلك المرافق، خاصة في المناطق الريفية.
وذكرت الورقة أن "وزارة الصحة قد واجهت صعوبات في تحسين تدني الجودة، والتوزيع غير المتساوي للمرافق الصحية الحكومية لعقود من الزمن دون إحراز تقدم ملموس. وأنه يتعين ضخ المزيد من الاستثمارات الحكومية في البنية الأساسية الصحية وتعزيز القوى العاملة".
وتقول وزارة الصحة أن إندونيسيا تحتاج إلى أكثر من 12,000 طبيب جديد لتستطيع تحقيق هدفها المتمثل في توفير 40 طبيباً لكل 100,000 نسمة. كما يُشار إلى أن إندونيسيا لديها 88,000 طبيب، بمعدل 33 طبيب لكل 100,000 شخص، ويصل عدد الأطباء الذين يتخرجون من جامعاتها سنوياً إلى 7,000 طبيب.
وقال مولياوان، جرّاح الأعصاب وخبير التأمين الصحي أن "معظم الأطباء هم موظفون مدنيون...إذا حدثت زيادة كبيرة في أعداد المرضى... سوف يتعين على الطبيب أن يوفِّق بين العمل في مكانين أو ثلاثة لكسب مبالغ مناسبة، ولكم أن تتخيلوا حجم الإجهاد الناتج عن ذلك".
وقال أن التوزيع غير المتساوي للعاملين في مجال الصحة لن يُمثّل مشكلة شريطة أن يتقاضى الأطباء رواتب كافية أينما عملوا، "فغالبية الأطباء يفضلون العمل في المدن حيثما يوجد المال".
ap/ds/he-kab/dvh
This article was produced by IRIN News while it was part of the United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs. Please send queries on copyright or liability to the UN. For more information: https://shop.un.org/rights-permissions
